Sharon Muza
Jako lektoři předporodních kurzů a jiní odborníci na perinatální péči často řešíme s našimi klienty výhody odloženého přerušení pupečníku u zdravého novorozence (Mercer, 2018). Odložené přerušení pupečníku je ale prospěšné i pro předčasně narozené děti. (Fogarty, 2018). Poznámka: Umělým zásahem je spíše „předčasné přerušení pupečníku“ a fyziologickou normou „odložené přerušení pupečníku“, i když probíhající diskuze vyvolávají dojem, že pozdější přerušení není biologická norma.
Z nové studie “Intact cord versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – a randomized clinical trial” vyplývá, že při resuscitaci novorozence bez dechové akce prováděné s nepřerušeným pupečníkem u matky byla kyslíková saturace (SpO2) i Apgar skóre při opakovaných měřeních po porodu vyšší a lepších výsledků dosahovali tito novorozenci i v zahájení dýchání a v dechové frekvenci.
Studie byla provedena na oddělení péče o nízkorizikové matky a novorozence (MNSC) v porodnici Paropakar v nepálském Kathmandu. Kritéria pro účast ve studii byla následující: „Těhotenství bez komplikací, příjem k porodu bez komplikací, zdravá matka (v anamnéze nemá vysoký krevní tlak, infekci, diabetes nebo jiné chronické onemocnění), plánovaný vaginální porod, gestační stáří plodu 34 až 41 týdnů a jednočetné těhotenství.“
Při přijetí byla rodička náhodně vybrána do jedné ze dvou skupin (randomizace) a o finální zařazení se definitivně rozhodlo okamžikem porodu. „Novorozené děti byly do studie zahrnuty v případě, že dosáhly gestačního věku alespoň 33 týdnů a potřebovaly resuscitaci podle tzv. HBB algoritmu, tzn. které nezačaly dýchat ani po 30 vteřinách stimulace.“
Novorozenci, jejichž stav vyžadoval resuscitaci (viz výše), byli náhodně rozřazeni do dvou skupin a byla jim buď poskytnuta péče bez přerušení pupečníku v blízkosti matky nebo byli resuscitováni po podvázání a přestřižení pupečníku na resuscitačním lůžku. Skupina s nepřerušeným pupečníkem ho měla nepodvázaný minimálně po dobu 180 vteřin.
Sledovaly se údaje o saturaci kyslíkem bezprostředně po narození, čas prvního nádechu a čas zahájení pravidelné dechové aktivity, Apgar skóre a čas podvázání pupečníku. Klíčovým sledovaným výsledkem byla saturace kyslíkem 10 minut po narození měřená pulzním oxymetrem. Sekundární parametry, které studie sledovala, byly saturace kyslíkem po 5 minutách od narození, doba dosažení 90% SpO2, tepová frekvence dítěte po jedné, pěti a deseti minutách od narození Apgar skóre v těchto intervalech. Výzkumníci rovněž zaznamenávali čas prvního přiložení k prsu a čas prvního přisátí.
Doplňkově se sledovala tělesná teplota dítěte, rektálně změřená 10 až 20 minut po narození, hladiny bilirubinu a životaschopnost novorozence po 24 hodinách (živý či zemřelý).
Celkem bylo do studie zahrnuto 231 novorozenců splňujících výše uvedená kritéria. Z celkového počtu jich bylo 134 resuscitováno s nepřerušeným pupečníkem a 97 podstoupilo okamžité podvázání pupečníku s následnou resuscitací.
Novorozenci, kteří byli resuscitováni s nepřerušeným pupečníkem, měli významně vyšší saturaci kyslíkem po 10 minutách od narození. V této skupině mělo po 10 minutách od narození saturaci nižší než 90 % 57 dětí (44%) na rozdíl od 93 dětí (100%) ve skupině s okamžitě přerušeným pupečníkem.
Novorozenci s nepřerušeným pupečníkem měli vyšší saturaci také po 1 minutě a po 5 minutách od narození. Po pěti minutách od narození mělo 70 dětí (54 %) ze skupiny s nepřerušeným pupečníkem saturaci pod 85 %, ve skupině s přerušeným pupečníkem to bylo 85 dětí (91 %).
Významné zjištění studie se týká tepové frekvence: u dětí s nepřerušeným pupečníkem byla po 1 minutě a 5 minutách nižší a po 10 minutách od narození mírně vyšší. Apgar skóre bylo ve všech třech intervalech významně vyšší. Po pěti minutách mělo Apgar skóre pod 7 bodů 23 dětí (17 %) s nepřerušeným pupečníkem, ve skupině s přerušeným pupečníkem to bylo 26 dětí (27 %).
Resuscitace byla zahájena u novorozenců s nepřerušeným pupečníkem později, tyto děti ovšem dosáhly prvního nádechu a pravidelného dýchání dříve. Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v rektální teplotě. Hladina transkutánně měřeného bilirubinu při propuštění byla u obou skupin srovnatelná.
Šestnáct dětí (11,9 %) ze skupiny s nepřerušeným pupečníkem bylo přijato na novorozeneckou JIP, což se významně nelišilo od 13 dětí (13,4 %) ze skupiny s přerušeným pupečníkem. Úmrtnost před propuštěním byla nulová (0 %) ve skupině s nepřerušeným pupečníkem a 3,1% (3 děti) ve skupině s časně přerušeným pupečníkem.
Autoři studie došli k závěru, že u novorozenců narozených v termínu „resuscitace s nepřerušeným pupečníkem nepřinesla zvýšená rizika a provázela ji lepší rekonvalescence ve srovnání s rutinní resuscitací s podvázaným a přerušeným pupečníkem“. Zároveň dodávají, že je nutné další testování v odlišných porodních zařízeních a na větším vzorku a tím získat další data o této problematice. Rovněž by ocenili dlouhodobé sledování neurologického vývoje zúčastněných dětí, což tato studie neobsáhla.
Většina porodních sálů a pokojů v nemocnicích (minimálně v USA) není vybavena na ošetření novorozence vyžadujícího dechovou podporu přímo u porodního lůžka. Proto se vedou diskuze a výzkumy zaměřené na prospěšnost používání pojízdného resuscitačního lůžka na porodním pokoji či sále (Thomas, 2014).
Při komunikaci s rodinami na kurzech a v poradnách můžeme jako profesionálové v oboru péče o novorozence šířit informace o prospěšnosti odloženého přerušení pupečníku, a to nejen pro zdravá miminka narozená v termínu či dříve, ale i pro novorozence, kteří z nejrůznějších důvodů vyžadují resuscitaci. Ponechá-li se v počáteční fázi resuscitace pupečník nedotčený (studie dokládá případy s nejméně 180vteřinovým odkladem), je to dítěti evidentně ku prospěchu.
Je žádoucí povzbuzovat rodiče, aby se ptali, zda dané zařízení umožňuje ošetřit nedýchajícího novorozence na hrudi matky nebo na lůžku bez přerušení pupečníku. Jak známe z vlastní zkušenosti, změny se dějí pomalu. Když se rodiče dozvědí o výhodách nepřerušování pupečníku u nedýchajícího dítěte, mohou však o svých preferencích dát vědět. Další oblastí, na kterou se mohou profesionálové v oboru perinatální péče zaměřit, je podpora porodnic s inovativním přístupem a zavádění pojízdných resuscitačních lůžek umožňujících péči bez nutnosti zasahovat do pupečníku.
Reference
Andersson, O., Rana, N., Ewald, U., Målqvist, M., Stripple, G., Basnet, O., … & Ashish, K. C. (2019). Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III)–a randomized clinical trial. Maternal Health, Neonatology and Perinatology, 5(1), 1-11.
Fogarty, M., Osborn, D. A., Askie, L., Seidler, A. L., Hunter, K., Lui, K., … & Tarnow-Mordi, W. (2018). Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. American journal of obstetrics and gynecology, 218(1), 1-18.
Mercer, J. S., Erickson-Owens, D. A., Deoni, S. C., Dean III, D. C., Collins, J., Parker, A. B., … & Padbury, J. F. (2018). Effects of delayed cord clamping on 4-month ferritin levels, brain myelin content, and neurodevelopment: A randomized controlled trial. The Journal of pediatrics, 203, 266-272.
Thomas, M. R., Yoxall, C. W., Weeks, A. D., & Duley, L. (2014). Providing newborn resuscitation at the mother’s bedside: assessing the safety, usability and acceptability of a mobile trolley. BMC pediatrics, 14(1), 135.
University of Rhode Island. (2019, February 11). Benefits of delayed cord clamping in healthy babies. ScienceDaily. Retrieved September 5, 2019 from www.sciencedaily.com/releases/2019/02/190211105402.htm
