Národní institut klinické excelence (The National Institute for Clinical Excellence – NICE) byl ve Velké Británii založen v dubnu 1999. Jeho cílem je vytvořit konzistentní doporučené postupy a tím zkvalitnit poskytovanou péči. Kromě klinických doporučených postupů zveřejňují i doporučení pro kvalitu péče nebo veřejné zdraví, organizují vzdělávací setkání apod. Jejich hlavním znakem je vysoká odbornost a důraz na kvalitu výzkumů, které pro doporučené postupy používají. V prosinci 2014 byly publikovány doporučené postupy Péče o zdravou ženu a děti během porodu (CG190), jejich poslední revize proběhla v únoru 2017. Postupně vám předkládáme jednotlivé jejich části ve formě článků. Doufáme, že vám pomohou ve vaší praxi, protože bohužel podobné doporučené postupy v Česku zatím neexistují.
Velká Británie, stejně jako většina evropských zemí (Mapa č. 1.), umožňuje ženám vybrat si místo porodu svého dítěte. Proto vznikl doporučený postup pro porodní asistentky (PA), který jasně říká, jak mají PA postupovat při informování ženy o tom, jaké má možnosti pro výběr místa porodu. Tento doporučený postup tak poskytuje důležitý a jasný rámec, ve kterém se PA mohou bezpečně pohybovat, a tím i kvalitněji pečovat o ženu.
Pro bezpečné zhodnocení toho, zda je ženou vybrané místo porodu vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu vhodné, najdou v doporučených postupech PA přehledný návod a informace. Ty mohou ženě předat spolu s dalšími důležitými faktory, které je nutné při rozhodování o místě porodu zohlednit.
Mapa č. 1 – Evropské státy a jejich legislativa a praxe vzhledem k možnosti výběru místa porodu domácí prostředí
modrá barva – domácí prostředí je za jasně daných podmínek jednou z běžných možností při volbě místa porodu
světle modrá barva – legislativa umožňuje vybrat si jako místo porodu domov, profesionální asistence u porodu je upravena zákonem
zelená barva – domov jako místo porodu je tolerováno, ale není regulováno zákonem
(zdroj: Sedlicka, N. Systematic Literature Review Identifying the Main Factors Determining the Quality of the Childbirth Practices in the Czech Republic, disertační práce, Glasgow Caledonian University, 2015)
Všichni poskytovatelé péče by měli zajistit, aby se ke každé ženě, nezávisle na místě porodu, přistupovalo s respektem jako k jedinci procházejícímu významnou a emocionálně náročnou životní zkušeností. To znamená, že by žena měla mít pocit kontroly nad průběhem porodu, pocit, že je jí nasloucháno a že je o ni pečováno s účastí. Péče musí být ženám vždy poskytována na základě informovaného souhlasu. (NICE 1.1.12)
Při komunikace se ženou o její volbě místa porodu je důležité zachovat profesionalitu a nedat najevo svůj osobní pohled, nebo své soudy ohledně její volby. (NICE 1.1.9)
Vedoucí pracovníci (např. staniční a vrchní sestry, vedoucí lékaři) by měli svými slovy a chováním jít příkladem, chovat se k ženě a komunikovat s ní i s jejím doprovodem odpovídajícím způsobem. To se týká také situací, kdy vedoucí pracovníci hovoří o ženě a jejím doprovodu, průběhu porodu a rozhodnutích ohledně další péče v její nepřítomnosti před dalšími zdravotníky. (NICE 1.1.13)
Zdravotní služby poskytované všem rodícím ženám, by měly být v průběhu porodu primárně zajištěné modelem péče „jedna-na-jednu“ (one-to-one care). Dostatečné množství personálu je určeno pomocí speciálních plánovacích modelů, rozložení pracovních sil mezi počtem žen a počtem PA. (NICE 1.1.14)
Těhotné ženy by měly mít přístup k informacím o všech možnostech porodní péče poskytovaných v dané lokalitě a to včetně informací o:
Porod je dle výzkumů pro nízkorizikovou prvorodičku i vícerodičku velmi bezpečný. (NICE 1.1.1).
Je důležité se ženou probrat všechny možnosti, rizika a způsoby péče, které ji mohou být poskytnuty a to tak, aby mohla sama učinit informované rozhodnutí ohledně plánovaného místa porodu. (NICE 1.1.10)
Žena by měla obdržet informace o všech možnostech péče v místě porodu, které si vybrala, a také o výhodách a nevýhodách jednotlivých míst. Veškeré typy péče by měly být dostupné všem ženám, a to v místě bydliště nebo v blízkém okolí. (NICE 1.1.6)
Ve Velké Británii si žena může zvolit pro porod jedno z těchto míst:
Pro případy, kdy je během porodu nutný převoz na základě zdravotního stavu ženy či dítěte, nebo pokud si žena sama vyžádá podání lokální analgezie, je důležité mít zajištěnou možnost včasného přijetí do porodnice. (NICE 1.1.15)
Po vedoucích pracovnících a poskytovatelích zdravotní péče se požaduje vypracování spolehlivých postupů v případě transferu ženy z jednoho typu péče do jiného a postupů pro následnou péči. (NICE 1.1.16) V neposlední řadě je také třeba zajistit existenci multidisciplinárního dohledu nad všemi možnostmi místa porodu. Tento dohled by měl zajišťovat tým složený přinejmenším z porodní asistentky, jejího supervizora a odborníků z oblasti porodnictví, anestezie a neonatologie včetně zástupců z řad uživatelů péče. (NICE 1.1.17)
1 Geograficky oddělené od porodnického oddělení, jinými slovy „porodní dům“.
2 Porodní centrum v rámci nemocnice nebo v blízkosti porodnického oddělení.
Tabulka č. 1 Primární důvody k přesunu ženy do porodnice během porodu (zdroj: studie Birthplace 2011)
| Primární důvod transferu ženy do porodnice* | Počet žen převezených do porodnice (% z celkového počtu převezených žen do porodnice rozdělené podle primární volby místa porodu) | ||
|---|---|---|---|
| Z domu (N = 3 529) | Z FMU (N = 2 457) | Z AMU (N = 4 401) | |
| Nepostupující porod v první nebo druhé době porodní | 1 144 (32,4 %) | 912 (37,1 %) | 1 548 (35,2 %) |
| Abnormální srdeční ozvy plodu | 246 (7,0 %) | 259 (10,5 %) | 477 (10,8 %) |
| Žádost ženy o regionální analgezii | 180 (5,1 %) | 163 (6,6 %) | 585 (13,3 %) |
| Zkalená plodová voda | 432 (12,2 %) | 301 (12,2 %) | 538 (12,2 %) |
| Retence placenty | 250 (7,0 %) | 179 (7,3 %) | 203 (4,6 %) |
| Ošetření porodního poranění | 86 (10,9 %) | 184 (7,5 %) | 369 (8,4 %) |
| Stav novorozence po porodu | 180 (5,1 %) | 63 (2,6 %) | 5 (0,0 %) |
| Jiné | 711 (20,1 %) | 396 (16,2 %) | 676 (16,3 %) |
Pro bližší posouzení toho, jaké místo by měla žena zvolit k porodu svého dítěte, slouží tabulky č. 2 – 5. Jsou v nich uvedeny rizikové faktory, při kterých je doporučeno ženě plánovat porod v porodnici a také zdravotní komplikace, které je potřeba zvážit při výběru místa porodu:
Tabulka č. 2 Zdravotní okolnosti, které znamenají zvýšené riziko a ženě je proto doporučeno plánovat porod v porodnici
| Nemoci v oblasti | Zdravotní stav/diagnóza |
|---|---|
| Kardiovaskulární systém | |
| Dýchací soustava | |
| Hematologie | |
| Endokrinologie | |
| Infekční nemoci | |
| Poruchy imunity | |
| Nemoci ledvin | |
| Nemoci nervové soustavy | |
| Gastrointestinální systém | |
| Duševní poruchy |
Tabulka č. 3 Další faktory ukazující na zvýšené riziko komplikací a ženě je proto doporučeno plánovat porod v porodnici
| Faktor | Upřesňující informace |
|---|---|
| Výskyt komplikací u předchozích těhotenství | |
| Současné těhotenství | |
| Gynekologická anamnéza |
Tabulka č. 4 Zdravotní okolnosti, které vyžadují individuální posouzení při plánování místa porodu
| Nemoci v oblasti | Zdravotní stav/diagnóza |
|---|---|
| Kardiovaskulární systém | |
| Hematologie | |
| Infekční nemoci | |
| Poruchy imunity | |
| Endokrinologie | |
| Kosterní/nervová soustava | |
| Gastrointestinální systém |
Tabulka č. 5 Další faktory vyžadující individuální posouzení při plánování místa porodu
| Faktor | Upřesňující informace |
|---|---|
| Výskyt komplikací u předchozích těhotenství | |
| Současné těhotenství | |
| Indikace na straně plodu | |
| Gynekologická anamnéza |
Pro nízkorizikovou vícerodičku je dle statistik obzvláště vhodné zvolit si jako místo porodu svého dítěte domov nebo porodní centrum/dům (FMU či AMU), protože je zde menší podíl intervencí a výsledky pro novorozence jsou srovnatelné s výsledky v porodnici. (NICE 1.1.2)
V tabulkách č. 6 a č. 7 jsou souhrnně uvedeny informace o porodech vícerodiček s nízkým rizikem komplikací. Je z nich patrné, že:
Ve výsledcích pro novorozence nejsou mezi jednotlivými místy porodu rozdíly. (NICE 1.1.3)
Tabulka č. 6 Podíly spontánních vaginálních porodů, transferů do porodnice a porodnické intervence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových vícerodiček (zdroje Birthplace 2011; Blix et al. 2012)
| Výskyt na 1 000 vícerodiček | ||||
|---|---|---|---|---|
| Domov | FMU | AMU | Porodnice | |
| Spontánní vaginální porod | 984* | 980 | 967 | 927* |
| Přesun do porodnice | 115* | 94 | 125 | 10** |
| Regionální analgezie (epidurální a/nebo spinální)*** | 28* | 40 | 60 | 121* |
| Epiziotomie | 15* | 23 | 35 | 56* |
| Císařský řez | 7* | 8 | 10 | 35* |
| Instrumentální ukončení porodu (kleště nebo VEX) | 9* | 12 | 23 | 38* |
| Krevní transfuze | 4 | 4 | 5 | 8 |
Tabulka č. 7 Výsledky pro novorozence pro každé z plánovaných míst k porodu u nízkorizikových vícerodiček (zdroj Birthplace 2011)
| Počet dětí na 1 000 porodů | ||||
|---|---|---|---|---|
| Domov | FMU | AMU | Porodnice | |
| Novorozenci bez vážných zdravotních problémů | 997 | 997 | 998 | 997 |
| Novorozenci se závažnými zdravotními problémy* | 3 | 3 | 2 | 3 |
Pro nízkorizikovou prvorodičku je dle statistik obzvláště vhodné zvolit si jako místo porodu porodní centrum/dům (FMU či AMU), protože je zde menší podíl intervencí a výsledky pro novorozence jsou srovnatelné s výsledky v porodnici. Pro plánovaný porod doma je třeba vzít v úvahu menší nárůst rizika komplikací u dítěte. (NICE 1.1.2)
V tabulkách č. 8 a č. 9 se jedná o souhrnné informace o porodech prvorodiček s nízkým rizikem komplikací. Výzkumy u této skupiny žen udávají, že:
Tabulka č. 8 Podíly spontánních vaginálních porodů, transferů do porodnice a porodnických intervence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových prvorodiček (zdroje Birthplace 2011; Blix et al. 2012)
| Výskyt na 1 000 vícerodiček | ||||
|---|---|---|---|---|
| Domov | FMU | AMU | Porodnice | |
| Spontánní vaginální porod | 794 | 813* | 765 | 688* |
| Přesun do porodnice | 450* | 363 | 402 | 10** |
| Regionální analgezie (epidurální a/nebo spinální)*** | 218* | 200 | 240 | 349* |
| Epiziotomie | 165* | 165 | 216 | 242* |
| Císařský řez | 80* | 69 | 76 | 121* |
| Instrumentální ukončení porodu (kleště nebo VEX) | 126* | 118 | 159 | 191* |
| Krevní transfuze | 12 | 8 | 11 | 16 |
Tabulka č. 9 Výsledky zdravotního stavu novorozence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových prvorodiček (zdroj Birthplace 2011)
| Počet dětí na 1 000 porodů | ||||
|---|---|---|---|---|
| Domov | FMU | AMU | Porodnice | |
| Novorozenci bez vážných zdravotních problémů | 991 | 995 | 995 | 995 |
| Novorozenci se závažnými zdravotními problémy* | 9 | 5 | 5 | 5 |
Všichni, kdo poskytují péči těhotné ženě, by měli mít informace o druzích jednotlivých vážných zdravotních obtíží, které mohou postihnout novorozence (viz Příloha A) a frekvenci jejich výskytu tak, aby byli schopni poskytnout tyto informace ženám, které se na ně budou ptát. (NICE 1.1.5)
Příloha A Počty a poměry zastoupení konkrétních nepříznivých výsledků zaznamenaných ve studii Birthplace UK (2011)
| Výsledek | Počet dětí z celkového počtu porodů [63,955 to 64,535]* (počet případů na 1 000 porodů) | Podíl ze všech sledovaných nepříznivých výsledků |
|---|---|---|
| Úmrtí po začátku porodu | 14 z 64,535 (0.22 na 1 000) | 5 % |
| Úmrtí dítěte v prvním týdnu po porodu | 18 z 64,292 (0.28 na 1 000) | 7 % |
| Neonatální encefalopatie (poškozené mozkové funkce způsobené hypoxií před nebo po započetí porodu) (klinická diagnóza) | 102 z 63,955 (1.6 na 1 000) | 40 % |
| Syndrom aspirace mekonia (dítě vdechne mekonium do plic) | 86 z 63,955 (1.3 na 1 000) | 34 % |
| Poranění brachiálního plexu | 24 z 63,955 (0.38 na 1 000) | 9 % |
| Zlomeniny kostí | 11 z 63,955 (0.17 na 1 000) | 4 % |
| CELKOVĚ (ze všech faktorů zahrnutých v „nepříznivých výsledcích“ porodu) | 255 z 63,955 až 64,535) (cca 4 na 1 000) | 99 %** |
Překlad byl realizován v rámci Projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.
