class="post-template-default single single-post postid-3335 single-format-standard woocommerce-no-js tribe-no-js mega-menu-main-menu"

Možnosti výběru místa porodu ve Velké Británii dle standardů National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Velká Británie, stejně jako většina evropských zemí (Mapa č. 1.), umožňuje ženám vybrat si místo porodu svého dítěte. Proto vznikl doporučený postup pro porodní asistentky (PA), který jasně říká, jak mají PA postupovat při informování ženy o tom, jaké má možnosti pro výběr místa porodu. Tento doporučený postup tak poskytuje důležitý a jasný rámec, ve kterém se PA mohou bezpečně pohybovat, a tím i kvalitněji pečovat o ženu.

Pro bezpečné zhodnocení toho, zda je ženou vybrané místo porodu vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu vhodné, najdou v doporučených postupech PA přehledný návod a informace. Ty mohou ženě předat spolu s dalšími důležitými faktory, které je nutné při rozhodování o místě porodu zohlednit.

Mapa č. 1 – Evropské státy a jejich legislativa a praxe vzhledem k možnosti výběru místa porodu domácí prostředí

modrá barva – domácí prostředí je za jasně daných podmínek jednou z běžných možností při volbě místa porodu

světle modrá barva – legislativa umožňuje vybrat si jako místo porodu domov, profesionální asistence u porodu je upravena zákonem

zelená barva – domov jako místo porodu je tolerováno, ale není regulováno zákonem

(zdroj: Sedlicka, N. Systematic Literature Review Identifying the Main Factors Determining the Quality of the Childbirth Practices in the Czech Republic, disertační práce, Glasgow Caledonian University, 2015)

Obecné informace k poskytování péče

Všichni poskytovatelé péče by měli zajistit, aby se ke každé ženě, nezávisle na místě porodu, přistupovalo s respektem jako k jedinci procházejícímu významnou a emocionálně náročnou životní zkušeností. To znamená, že by žena měla mít pocit kontroly nad průběhem porodu, pocit, že je jí nasloucháno a že je o ni pečováno s účastí. Péče musí být ženám vždy poskytována na základě informovaného souhlasu. (NICE 1.1.12)

Při komunikace se ženou o její volbě místa porodu je důležité zachovat profesionalitu a nedat najevo svůj osobní pohled, nebo své soudy ohledně její volby. (NICE 1.1.9)

Vedoucí pracovníci (např. staniční a vrchní sestry, vedoucí lékaři) by měli svými slovy a chováním jít příkladem, chovat se k ženě a komunikovat s ní i s jejím doprovodem odpovídajícím způsobem. To se týká také situací, kdy vedoucí pracovníci hovoří o ženě a jejím doprovodu, průběhu porodu a rozhodnutích ohledně další péče v její nepřítomnosti před dalšími zdravotníky. (NICE 1.1.13)

Zdravotní služby poskytované všem rodícím ženám, by měly být v průběhu porodu primárně zajištěné  modelem péče „jedna-na-jednu“ (one-to-one care). Dostatečné množství personálu je určeno pomocí speciálních plánovacích modelů, rozložení pracovních sil mezi počtem žen a počtem PA. (NICE 1.1.14)

Těhotné ženy by měly mít přístup k informacím o všech možnostech porodní péče poskytovaných v dané lokalitě a to včetně informací o:

  • pravděpodobnosti, že bude žena v péči známé porodní asistentky během porodu,
  • pravděpodobnosti, že jí bude poskytnuta péče „jedna-na-jednu“ (one-to-one care) během porodu (nemusí se nutně jednat o stejnou porodní asistentku po celou dobu trvání porodu),
  • možnostech mezioborové péče (spolupráce s odborníky z oboru porodnictví, anesteziologie, neonatologie),
    možnostech a dostupnosti nefarmakologických i farmakologických metod tlumení bolesti, včetně porodní vany, rajského plynu (Entonoxu) a dalších léků, lokální analgezie apod.,
  • pravděpodobnosti přesunu do porodnice (pokud se nejedná o primární volbu místa porodu) a důvodech, proč k němu může dojít včetně času, který je k transferu potřeba.

Možnost volby místa porodu

Porod je dle výzkumů pro nízkorizikovou prvorodičku i vícerodičku velmi bezpečný. (NICE 1.1.1).

Je důležité se ženou probrat všechny možnosti, rizika a způsoby péče, které ji mohou být poskytnuty a to tak, aby mohla sama učinit informované rozhodnutí ohledně plánovaného místa porodu. (NICE 1.1.10)

Žena by měla obdržet informace o všech možnostech péče v místě porodu, které si vybrala, a také o výhodách a nevýhodách jednotlivých míst. Veškeré typy péče by měly být dostupné všem ženám, a to v místě bydliště nebo v blízkém okolí. (NICE 1.1.6)

Ve Velké Británii si žena může zvolit pro porod jedno z těchto míst:

  1. domov,
  2. samostatné porodní centrum vedené porodními asistentkami (freestanding midwifery unit, dále jen FMU)1,
  3. přidružené porodní centrum vedené porodními asistentkami (alongside midwifery unit, dále jen AMU),2 nebo
  4. porodnici.

Převoz do porodnice a následná organizace péče

Pro případy, kdy je během porodu nutný převoz na základě zdravotního stavu ženy či dítěte, nebo pokud si žena sama vyžádá podání lokální analgezie, je důležité mít zajištěnou možnost včasného přijetí do porodnice. (NICE 1.1.15)

Po vedoucích pracovnících a poskytovatelích zdravotní péče se požaduje vypracování spolehlivých postupů v případě transferu ženy z jednoho typu péče do jiného a postupů pro následnou péči. (NICE 1.1.16) V neposlední řadě je také třeba zajistit existenci multidisciplinárního dohledu nad všemi možnostmi místa porodu. Tento dohled by měl zajišťovat tým složený přinejmenším z porodní asistentky, jejího supervizora a odborníků z oblasti porodnictví, anestezie a neonatologie včetně zástupců z řad uživatelů péče. (NICE 1.1.17)


1 Geograficky oddělené od porodnického oddělení, jinými slovy „porodní dům“.
2 Porodní centrum v rámci nemocnice nebo v blízkosti porodnického oddělení.

Tabulka č. 1 Primární důvody k přesunu ženy do porodnice během porodu (zdroj: studie Birthplace 2011)

Primární důvod transferu ženy do porodnice*Počet žen převezených do porodnice (% z celkového počtu převezených žen do porodnice rozdělené podle primární volby místa porodu)
Z domu (N = 3 529)Z FMU (N = 2 457)Z AMU (N = 4 401)
Nepostupující porod v první nebo druhé době porodní1 144 (32,4 %)912 (37,1 %)1 548 (35,2 %)
Abnormální srdeční ozvy plodu246 (7,0 %)259 (10,5 %)477 (10,8 %)
Žádost ženy o regionální analgezii180 (5,1 %)163 (6,6 %)585 (13,3 %)
Zkalená plodová voda432 (12,2 %)301 (12,2 %)538 (12,2 %)
Retence placenty250 (7,0 %)179 (7,3 %)203 (4,6 %)
Ošetření porodního poranění86 (10,9 %)184 (7,5 %)369 (8,4 %)
Stav novorozence po porodu180 (5,1 %)63 (2,6 %)5 (0,0 %)
Jiné711 (20,1 %)396 (16,2 %)676 (16,3 %)
*Hlavní důvod pro přesun do porodnice u každé ženy (důvodů pro přesun mohlo být u té samé ženy více).

Výběr místa porodu z pohledu zdravotního stavu ženy

Pro bližší posouzení toho, jaké místo by měla žena zvolit k porodu svého dítěte, slouží tabulky č. 2 – 5. Jsou v nich uvedeny rizikové faktory, při kterých je doporučeno ženě plánovat porod v porodnici a také zdravotní komplikace, které je potřeba zvážit při výběru místa porodu:

  • Tabulky č. 2 a č. 3 ukazují zdravotní stav nebo situace, při kterých ženě nebo dítěti během porodu či krátce po něm hrozí zvýšené riziko zdravotních komplikací a očekává se, že porod v porodnici by měl toto riziko redukovat.
  • Faktory zmíněné v tabulce č. 4 a č. 5 nejsou samy o sobě důvodem pro doporučení porodnice jako primárního místa porodu, ale je třeba individuálně zvážit všechny okolnosti a možnosti péče jinde než v porodnici. (NICE 1.1.10)

Tabulka č. 2 Zdravotní okolnosti, které znamenají zvýšené riziko a ženě je proto doporučeno plánovat porod v porodnici

Nemoci v oblastiZdravotní stav/diagnóza
Kardiovaskulární systém
  • Potvrzené srdeční onemocnění

  • Hypertenzní nemoci 3
  • Dýchací soustava
  • Astma vyžadující navýšení léčby nebo hospitalizaci

  • Cystická fibróza
  • Hematologie
  • Hemoglobinopatie – srpkovité poruchy, beta talasemie major

  • Tromboembolická nemoc v anamnéze

  • Idiopatická trombocytopenická purpura či jiné poruchy koagulace nebo počet trombocytů nižší než 100×109/litr

  • von Willebrandova nemoc

  • Krvácivé choroby u ženy nebo nenarozeného dítěte

  • Výskyt nepravidelných erytrocytárních protilátek u ženy, které znamenají zvýšené riziko hemolytického onemocnění novorozence
  • Endokrinologie
  • Hypertyreóza

  • Diabetes
  • Infekční nemoci
  • Rizikové faktory spojené s výskytem Streptococca agalactiae, při nichž je doporučeno podání antibiotik během porodu

  • Hepatitida B/C s abnormálními jaterními testy

  • Žena infikovaná virem HIV

  • Toxoplazmóza – žena podstupující léčbu

  • Probíhající akutní onemocnění neštovic/zarděnek/genitálního herpesu u ženy nebo u dítěte

  • Probíhající léčba tuberkulózy
  • Poruchy imunity
  • Systémový lupus erythematodes

  • Sklerodermie
  • Nemoci ledvin
  • Abnormální ledvinové funkce

  • Onemocnění ledvin vyžadující dohled urologa
  • Nemoci nervové soustavy
  • Epilepsie

  • Myasthenia gravis

  • Cerebrovaskulární příhoda v anamnéze
  • Gastrointestinální systém
  • Onemocnění jater spojené s aktuálně zvýšenými jaterními testy
  • Duševní poruchy
  • Aktuálně probíhající psychiatrické onemocnění vyžadující hospitalizaci
  • 3 Dle MKN-10: I10-I15 (pozn.překl.)

     

    Tabulka č. 3 Další faktory ukazující na zvýšené riziko komplikací a ženě je proto doporučeno plánovat porod v porodnici

    FaktorUpřesňující informace
    Výskyt komplikací u předchozích těhotenství
  • Intrauterinní smrt plodu/úmrtí novorozence z neznámé příčiny nebo úmrtí dítěte spojené s porodními komplikacemi

  • Novorozenecká encefalopatie

  • Preeklampsie vyžadující předčasné ukončení těhotenství

  • Abrupce placenty s nepříznivým výsledkem

  • Eklampsie

  • Ruptura dělohy

  • Primární poporodní krvácení vyžadující další léčbu nebo transfuzi krve

  • Zadržená placenta vyžadující manuální lýzu na operačním sále

  • Císařský řez

  • Dystokie ramének
  • Současné těhotenství
  • Vícečetné těhotenství

  • Placenta praevia

  • Preeklampsie nebo gestační hypertenze

  • Předčasný porod nebo předčasný odtok plodové vody (PROM)

  • Abrupce placenty

  • Anémie – koncentrace hemoglobinu v krvi nižší než 85 g/l na počátku porodu

  • Potvrzená intrauterinní smrt plodu

  • Indukce porodu

  • Užívání návykových látek

  • Závislost na alkoholu vyžadující sledování nebo léčbu

  • Gestační diabetes

  • Nepravidelné uložení plodu – koncem pánevním nebo v příčné poloze

  • BMI na počátku těhotenství vyšší jak 35 kg/m²

  • Opakované krvácení v těhotenství

  • Intrauterinní růstová retardace plodu (hmotnost plodu je pod 5. percentilem normálního rozptylu pro příslušný týden těhotenství nebo snížená rychlost růstu dle ultrazvuku)

  • Abnormální ozvy plodu zjištěné pomocí fetálního Dopplerova přístroje

  • Oligo/polyhydramnion zjištěný ultrazvukovou diagnostikou
  • Gynekologická anamnéza
  • Myomektomie

  • Hysterotomie
  •  

    Tabulka č.  4 Zdravotní okolnosti, které vyžadují individuální posouzení při plánování místa porodu

    Nemoci v oblastiZdravotní stav/diagnóza
    Kardiovaskulární systém
  • Srdeční onemocnění bez očekávaných komplikací během porodu
  • Hematologie
  • Výskyt nepravidelných erytrocytárních protilátek u ženy, které neznamenají zvýšené riziko hemolytického onemocnění plodu

  • Srpkovitá anémie (heterozygot)

  • Talasemie (beta) minor

  • Anémie – koncentrace hemoglobinu v krvi mezi 85–105 g/l na počátku porodu
  • Infekční nemoci
  • Hepatitida B/C, jaterní testy v normě
  • Poruchy imunity
  • Nediferencované onemocnění pojivové tkáně
  • Endokrinologie
  • Nestabilní hypotyreóza, která vyžaduje změnu v léčbě
  • Kosterní/nervová soustava
  • Abnormality na páteři

  • Fraktura pánve v anamnéze

  • Neurologický deficit
  • Gastrointestinální systém
  • Onemocnění jater bez aktuálně zvýšených jaterních testů

  • Crohnova choroba

  • Ulcerativní kolitida
  •  

    Tabulka č. 5 Další faktory vyžadující individuální posouzení při plánování místa porodu

    FaktorUpřesňující informace
    Výskyt komplikací u předchozích těhotenství
  • Intrauterinní smrt plodu/úmrtí novorozence ze známé, neopakující se, příčiny

  • Preeklampsie v termínu porodu

  • Abrupce placenty s příznivým výsledkem

  • Porod dítěte s porodní váhou nad 4,5 kg

  • Rozsáhlé porodní poranění pochvy, děložního čípku nebo poranění hráze třetího či čtvrtého stupně

  • Dítě narozené v termínu se žloutenkou vyžadující transfuzi
  • Současné těhotenství
  • Krvácení z neznámé příčiny (ojedinělé, po 24. týdnu gestace)

  • BMI na počátku těhotenství mezi 30–35 kg/m2

  • Systolický krevní tlak 140 mmHg nebo vyšší či diastolický krevní tlak 90 mmHg nebo vyšší při více jak dvou měřeních

  • Podezření na makrosomii zjištěné klinicky nebo UTZ diagnostikou

  • Kvadri- a více-para

  • Rekreační užívání drog/návykových látek

  • Žena v ambulantní psychiatrické péči

  • Věk ženy nad 35 let na počátku těhotenství
  • Indikace na straně plodu
  • Abnormality plodu
  • Gynekologická anamnéza
  • Velká gynekologická operace

  • Konizace děložního čípku nebo excize transformační zóny pomocí el. kličky

  • Děložní myomy
  • Výsledky péče v jednotlivých místech porodu dle parity ženy

    Pro nízkorizikovou vícerodičku je dle statistik obzvláště vhodné zvolit si jako místo porodu svého dítěte domov nebo porodní centrum/dům (FMU či AMU), protože je zde menší podíl intervencí a výsledky pro novorozence jsou srovnatelné s výsledky v porodnici. (NICE 1.1.2)

    V tabulkách č. 6 a č. 7 jsou souhrnně uvedeny informace o porodech vícerodiček s nízkým rizikem komplikací. Je z nich patrné, že:

    • místo porodu doma nebo ve FMU je spojeno s vyšším podílem spontánních vaginálních porodů než v AMU,
    • místo porodu doma, ve FMU a v AMU je spojeno s vyšším podílem spontánních vaginálních porodů než plánovaný porod v porodnici a
    • volba porodnice jako místa porodu je spojena s vyšším podílem intervencí jako je instrumentální vaginální porod, císařský řez a epiziotomie ve srovnání s porody doma, ve FMU nebo AMU.

    Ve výsledcích pro novorozence nejsou mezi jednotlivými místy porodu rozdíly. (NICE 1.1.3)

    Tabulka č. 6 Podíly spontánních vaginálních porodů, transferů do porodnice a porodnické intervence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových vícerodiček (zdroje Birthplace 2011; Blix et al. 2012)

     Výskyt na 1 000 vícerodiček
    DomovFMUAMUPorodnice
    Spontánní vaginální porod984*980967 927*
    Přesun do porodnice115*9412510**
    Regionální analgezie (epidurální a/nebo spinální)***28*4060 121*
    Epiziotomie15*233556*
    Císařský řez7*81035*
    Instrumentální ukončení porodu (kleště nebo VEX)9*122338*
    Krevní transfuze4458
    *Čísla ze studie Birthplace 2011 a Blix a kol. 2012 (všechny ostatní údaje ze studie Birthplace 2011).
    **Odhadovaná míra přesunů z jednoho porodního oddělení v rámci porodnice na jiné porodní oddělení z důvodu nedostatečné kapacity nebo odbornosti.
    ***Blix a kol. sledovali epidurální analgezii a studie Birthplace spinální i epidurální analgezii.

     

    Tabulka č. 7 Výsledky pro novorozence pro každé z plánovaných míst k porodu u nízkorizikových vícerodiček (zdroj Birthplace 2011)

     Počet dětí na 1 000 porodů
    DomovFMUAMUPorodnice
    Novorozenci bez vážných zdravotních problémů997997998997
    Novorozenci se závažnými zdravotními problémy*3323
    *Pro potřeby studie byly společně zahrnuty tyto závažné zdravotní obtíže novorozenců: neonatální encefalopatie a syndrom aspirace mekonia byly nejčastější, tvořily 75 % z celkového počtu. Úmrtí dítěte během porodu po přijetí do péče a smrt dítěte v prvním týdnu života představovali 13 %. Zlomená pažní a zlomená klíční kost byly vzácné komplikace (tvořily méně jak 4 % z celkového počtu). Viz Příloha A pro přesnou informaci o frekvenci zmíněných komplikací.

     

    Pro nízkorizikovou prvorodičku je dle statistik obzvláště vhodné zvolit si jako místo porodu porodní centrum/dům (FMU či AMU), protože je zde menší podíl intervencí a výsledky pro novorozence jsou srovnatelné s výsledky v porodnici. Pro plánovaný porod doma je třeba vzít v úvahu menší nárůst rizika komplikací u dítěte. (NICE 1.1.2)

    V tabulkách č. 8 a č. 9 se jedná o souhrnné informace o porodech prvorodiček s nízkým rizikem komplikací. Výzkumy u této skupiny žen udávají, že:

    • plánovaný porod doma nebo ve FMU je spojen s vyšším podílem spontánních vaginálních porodů než porod v AMU a všechna tato tři místa jsou spojena s vyšším podílem spontánních vaginálních porodů než porod v porodnici,
    • porod v porodnici souvisí s vyšším podílem intervencí jako je instrumentální vaginální porod, císařský řez a epiziotomie ve srovnání s porodem v AMU, FMU či v domácím prostředí,
    • výsledky porodu v AMU, FMU a porodnici jsou co se týče zdravotního stavu dítěte srovnatelné,
    • plánovaný porod v domácím prostředí je celkově spojen s malým nárůstem rizika vážných poporodních komplikací u novorozence (cca o 4 případy více na 1000 porodů) oproti porodu plánovanému na jiném místě (v porodnici, FMU či AMU).  (NICE 1.1.4)

     

    Tabulka č. 8 Podíly spontánních vaginálních porodů, transferů do porodnice a porodnických intervence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových prvorodiček (zdroje Birthplace 2011; Blix et al. 2012)

     Výskyt na 1 000 vícerodiček
    DomovFMUAMUPorodnice
    Spontánní vaginální porod794813*765 688*
    Přesun do porodnice450*36340210**
    Regionální analgezie (epidurální a/nebo spinální)***218*200240 349*
    Epiziotomie165*165216 242*
    Císařský řez80*6976 121*
    Instrumentální ukončení porodu (kleště nebo VEX)126*118159 191*
    Krevní transfuze1281116
    *Čísla ze studie Birthplace 2011 a Blix a kol. 2012 (všechny ostatní údaje ze studie Birthplace 2011).
    **Odhadovaná míra přesunů z jednoho porodního oddělení v rámci porodnice na jiné porodní oddělení z důvodu nedostatečné kapacity nebo odbornosti.
    ***Blix a kol. sledovali epidurální analgezii a studie Birthplace spinální i epidurální.

     

    Tabulka č. 9 Výsledky zdravotního stavu novorozence pro každé z plánovaných míst porodu u nízkorizikových prvorodiček (zdroj Birthplace 2011)

     Počet dětí na 1 000 porodů
    DomovFMUAMUPorodnice
    Novorozenci bez vážných zdravotních problémů991995995995
    Novorozenci se závažnými zdravotními problémy*9555
    *Pro potřeby studie byly společně shrnuty následující vážné zdravotní obtíže novorozenců: neonatální encefalopatie a syndrom aspirace mekonia byly nejčastější, tvořily 75 % z celkového počtu. Úmrtí dítěte během porodu po zahájení péče a smrt dítěte v prvním týdnu života představovali 13 %. Zlomená pažní kost a zlomená klíční kost byly vzácné (tvořily méně jak 4 % z celkového počtu). Viz Příloha A pro přesnou informaci o frekvenci těchto komplikací.

    Všichni, kdo poskytují péči těhotné ženě, by měli mít informace o druzích jednotlivých vážných zdravotních obtíží, které mohou postihnout novorozence (viz Příloha A) a frekvenci jejich výskytu tak, aby byli schopni poskytnout tyto informace ženám, které se na ně budou ptát. (NICE 1.1.5)

    Příloha A Počty a poměry zastoupení konkrétních nepříznivých výsledků zaznamenaných ve studii Birthplace UK (2011)

    VýsledekPočet dětí z celkového počtu porodů [63,955 to 64,535]*
    (počet případů na 1 000 porodů)
    Podíl ze všech sledovaných nepříznivých výsledků
    Úmrtí po začátku porodu14 z 64,535
    (0.22 na 1 000)
    5 %
    Úmrtí dítěte v prvním týdnu po porodu18 z 64,292
    (0.28 na 1 000)
    7 %
    Neonatální encefalopatie (poškozené mozkové funkce způsobené hypoxií před nebo po započetí porodu) (klinická diagnóza)102 z 63,955
    (1.6 na 1 000)
    40 %
    Syndrom aspirace mekonia (dítě vdechne mekonium do plic)86 z 63,955
    (1.3 na 1 000)
    34 %
    Poranění brachiálního plexu24 z 63,955
    (0.38 na 1 000)
    9 %
    Zlomeniny kostí11 z 63,955
    (0.17 na 1 000)
    4 %
    CELKOVĚ (ze všech faktorů zahrnutých v „nepříznivých výsledcích“ porodu)255 z 63,955 až 64,535)
    (cca 4 na 1 000)
    99 %**
    Poznámka: Každá z výše zmíněných kategorií se vzájemně vylučuje a výše uvedené faktory mají přednost před těmi, které jsou uvedeny níže. Například pokud dítě s neonatální encefalopatií zemřelo během prvních dní po porodu, výsledek je klasifikován jako „úmrtí dítěte v prvním týdnu po porodu“.
    * Denominátor nabývá více hodnot z důvodu chybějících dat.
    ** Z důvodu zaokrouhlování jednotlivých hodnot se celkový součet nerovná 100 %.

    Překlad byl realizován  v rámci Projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.

    Podpořte nás

    Podpořte nás